27 - 29 мая 2004 года в итальянском городе Болонья состоялся Всемирный конгресс по индукции овуляции "От ановуляции к вспомогательной репродукции", под председательством профессора Марко Филикори, организованный медицинским факультетом и центром репродуктивной эндокринологии университета г. Болоньи (Италия) при участии итальянской Ассоциации акушеров-гинекологов (Центр репродуктивной эндокринологии Университета г. Болоньи). В конференции принимали участие как российские, так и зарубежные специалисты из многих европейских стран, США и Канады.
О прошедшем Конгрессе своими впечатлениями делятся главный врач Клиники "МАМА" Виктория Викторовна ЗАЕВА и заместитель главного врача Клиники МАМА Михаил Евгеньевич ПОТАПОВ.
Круг обсуждаемых вопросов касался основного этапа программ лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения - стимуляции овуляции. Думающего врача отличает знание, как физиологических основ, так и действия разнообразных препаратов на яичники с целью получения яйцеклеток. Известно, что от результатов стимуляции овуляции напрямую зависит исход ЭКО, поэтому индивидуально подобранная и корректно проведенная стимуляция увеличивает частоту беременностей и рождения здоровых детей.
Много времени участники Конгресса уделили сравнительному анализу протоколов с использованием агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), их фармакокинетики и фармакодинамики. Обсуждались дозы и сроки их использования у различных групп пациенток, при разной "силе" стимуляции, их влиянию на качество получаемых клеток и слизистой оболочки матки (эндометрия). На сегодняшний день использование антагонистов ГнРГ позволило уменьшить длительность стимуляции суперовуляции, использовать меньше гонадотропинов и, часто, снизить частоту синдрома гиперстимуляции яичников. Однако проведенные рандомизированные исследования выявили снижение частоты беременности при использовании антагонистов ГнРГ по сравнению с агонистами ГнРГ. Если это следствие лишь стадии изучения антагонистов, то со временем эта частота вырастет. Если нет, то эти препараты будут играть лишь второстепенную роль в стимуляции овуляции в ЭКО.
По-прежнему много исследований посвящено сравнительной характеристике и выбору оптимальных условий для использования гонадотропинов (мочевых и рекомбинантов), способам индукции овуляции (хорионический гонадотропин, ХГ-рекомбинант, агонисты), рекомбинантного лютеинзирующего гормона. В этой связи активно обсуждалась и признается очень важной роль ЛГ в процессе роста и развития фолликула и созревания яйцеклетки в поздней фолликулиновой фазе цикла, самой овуляции и последующих секреторных изменениях в эндометрии, так необходимых для оптимальной имплантации эмбриона. При этом в последнее время появились рандомизированные исследования, выявляющие сходную частоту наступления беременностей при использовании мочевых и рекомбинантных препаратов!
С точки зрения безопасности применения, оба типа препаратов нуждаются в совершенствовании очистки с использованием ионной фильтрации, преципитации и т.д. для предотвращения переноса от человека к человеку бактерий, вирусов и других биообъектов при назначении гонадотропинов. С другой стороны, у рекомбинантов существуют преимущества, связанные с более высокой частотой и низкой иммуногенностью, точностью дозирования, а также независимостью от количества собираемой мочи.
Что же касается рекомбинантных ЛГ и ХГ, то результаты "пилотных" исследований в Англии, Испании, Италии и Франции весьма оптимистичны, но существует необходимость крупных клинических рандомизированных исследованиях результативности этих новейших препаратов.
Еще раз был обсужден вопрос о риске онкологических заболеваний при использовании препаратов для индукции овуляции. Большой ретроспективный анализ и результаты собственных исследований итальянских ученых позволили сделать выводы о том, что использование препаратов для лечения бесплодия не вызывает сколь-нибудь значимого увеличения частоты рака молочных желез и эндометрия. Что же касается рака яичников, то, с учетом данных уже имеющихся некоторых исследований об увеличении его частоты с использованием клостилбегита, пациентки, использующие вышеупомянутые препараты, должны быть информированы о наличии таких данных.
Особое внимание уделялось проблеме "слабого ответа" на стимуляцию суперовуляции в силу снижения фолликулярного резерва, нарушения кровоснабжения и удаление части яичников. Сделаны выводы о том, что, во-первых, необходимо тщательно оценивать фолликулярный запас до стимуляции, с учетом базального уровня ФСГ, возраста и причин бесплодия. Во-вторых, новые модифицированные протоколы стимуляции суперовуляции применительно к "слабо отвечающим" пациенткам работают только в молодом возрасте с нормальным гормональным профилем. И, наконец, у возрастных пациенток, потерпевших неудачу в стандартных протоколах стимуляции или натуральных циклах, по-прежнему наиболее эффективным решением является донация яйцеклеток.
Горячо обсуждались попытки с "мягкой" стимуляцией (малыми дозами препаратов) и использование натуральных циклов. Безусловно, в мире существует тенденция к уменьшению количества переносимых эмбрионов с целью профилактики многоплодия. Получая большое количество яйцеклеток и эмбрионов, мы переносим 1 - 2 эмбриона, мотивируя "силу" стимуляции возможностью выбора наиболее качественных клеток и эмбрионов среди получаемых и возможностью замораживания эмбрионов с целью повторного переноса. В этом смысле попытки "мягкой" стимуляции и/или получения яйцеклетки в естественном цикле (с использованием антагонистов) могут быть реальной альтернативой традиционной стимуляции. Это отвечает одновременно нескольким целям: улучшению качества яйцеклеток и эмбрионов, отсутствию синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодия, снижению числа отмененных циклов и стоимости лечения, оптимизации эндометрия для имплантации.
При этом такие программы могут повторяться подряд несколько раз (из-за отсутствия осложнений и небольшой стоимости) и увеличивать суммарную частоту наступления беременности. В то же время реально существуют потенциальные риски неадекватной реакции на стимуляцию малыми дозами препаратов, отсутствия оплодотворения единственной яйцеклетки и т.д.
В силу этих обстоятельств и мы в повседневной работе, используя весь спектр "стимуляторов", тщательно оцениваем шансы на беременность у женщины на той или иной схемах. Участие в международном Конгрессе ведущих сотрудников клиники "МАМА", безусловно, важно для всех наших пациентов. Мы всегда стараемся быть "впереди" или "наравне" со своими западными коллегами.
Активное участие сотрудников Клиники "МАМА" в международных конференциях позволяет нашим сотрудникам постоянно быть в курсе последних методик в области репродукции, и соответственно обеспечивать максимальную эффективность лечения бесплодия.
В целом, Конгресс носил дискуссионный и познавательный характер, выявил наличие сходных и спорных проблем в практике стимуляции суперовуляции в программах вспомогательной репродукции, требующих дальнейшего изучения с использованием рандомизированных исследований.
Виктория Викторовна ЗАЕВА
Михаил Евгеньевич ПОТАПОВ
Виктория Викторовна ЗАЕВА, Михаил Евгеньевич ПОТАПОВ
