Клиника репродуктивной медицины МАМА;
НИИ урологии Минздравсоцразвития РФ, Москва
В бесплодных супружеских парах на долю «мужского фактора» приходится половина всех случаев, однако медицинская помощь женщинам с нарушением фертильности организована гораздо лучше, чем мужчинам. По данным Э. Нишлага [1], примерно 7% мужчин на протяжении всей жизни сталкиваются с проблемой нарушения фертильности, что нередко остается скрытым годами и проявляется только тогда, когда у пары возникает твердое желание иметь ребенка. К сожалению, это утверждение справедливо для большей части пациентов с синдромом Клайнфельтера.
Синдром Клайнфельтера является одной из наиболее распространенных врожденных эндокринных патологий, распространенность, которой составляет 1 на 500—1000 новорожденных мальчиков [2]. Это заболевание включает случаи полисомии по половым хромосомам, при которых имеется как минимум две хромосомы Х при наличии хромосомы Y. Наиболее часто при данном синдроме встречается кариотип 47,XXY — около 80% случаев заболевания. Остальные 20% приходятся на долю пациентов с мозаичным набором хромосом (46,XY/47,XXY), а также пациентов, имеющих одну или несколько добавочных Y-хромосом (48,XXYY), и мужчин с более выраженными X-хромосомными анеуплоидиями (48,XXXY, 49,XXXXY). Примерно у половины больных с синдромом Клайнфельтера на протяжении всей жизни этот синдром остается нераспознанным [3].
Основными жалобами у пациентов с синдромом Клайнфельтера являются бесплодие, избыточная масса тела, гинекомастия, нарушение эрекции, повышенная утомляемость [4, 5]. Большая часть вышеперечисленных жалоб — следствие гипергонадотропного гипогонадизма, который проявляется у всех пациентов с синдромом Клайнфельтера. Лицам с установленным диагнозом рекомендуется назначение заместительной гормональной терапии тестостероном, которая не только устраняет указанные симптомы, но и способствует социальной адаптации больных и их интеграции в общественную жизнь [6].
До недавнего времени единственной неразрешимой проблемой, с которой сталкивались мужчины с синдромом Клайнфельтера, была проблема бесплодия [1]. В недавних работах [7, 8] была показана возможность получения сперматозоидов даже у пациентов с немозаичным вариантом синдрома Клайнфельтера методом микро-TESE (testicular sperm extraction — тестикулярная экстракция сперматозоидов), при этом вероятность получения сперматозоидов колебалась от 56 до 69%, а вероятность рождения ребенка составляла 28%.
Основной проблемой при достижении беременности методами экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в парах при наличии синдрома Клайнфельтера у мужчины является высокий риск возникновения анеуплоидии по половым хромосомам у эмбрионов [9, 10], что может привести к рождению больного ребенка.
Предоставляем клинический случай получения беременности методом ЭКО—ИКСИ с проведением преимплантационной генетической диагностики (ПГД) и рождения здорового мальчика у супруги пациента с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера, что, насколько известно, является первым случаем в России, описанным в литературе.
Пациент Б., 25 лет, и его супруга, пациентка Ч., 25 лет, обратились в Клинику МАМА в июле 2010 г. с жалобами на отсутствие беременности в течение 5 лет регулярной половой жизни без предохранения.
Из анамнеза пациента Б.: особенностей в половом развитии по сравнению со сверстниками не отмечал.
В 2010 г. обращался за консультацией к урологу по месту жительства, рекомендована сдача анализа эякулята. По результатам анализа эякулята от мая 2010 г.: азооспермия. При повторной сдаче анализа эякулята в мае 2010 г.: олигоспермия; олиготератозооспермия (табл. 1).
Урологом было рекомендовано использование спермы донора для достижения беременности у супруги. В июле 2010 года пациент обратился в Клинику репродуктивной медицины МАМА.
При первичном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Рост 175 см. Масса тела 79 кг. Оволосение на лице, груди, животе — без особенностей.
Окружность талии – 102 см. Лобковое оволосение по мужскому типу. Половой член — кавернозные тела развиты соответственно возрасту, выделений из наружного отверстия уретры нет. Яички объемом 6 мл справа, 5 мл слева, плотной консистенции, безболезненные при пальпации. Наличие хронических заболеваний, операций, травм органов мошонки отрицает. Инфекций, передаваемых половым путем, эпидемического паротита, профессиональных вредностей в анамнезе нет. Вредные привычки: курение в течение 7 лет, пачка в сутки, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических веществ, а также прием лекарственных препаратов за последние 3 мес отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Результаты гормонального обследования: ФСГ — 23,4 мЕд/мл (норма 0,7—11,1 мЕд/мл), ЛГ — 7,76 мЕд/мл (0,8—7,6 мЕд/мл), пролактин — 200 мЕд/л (73—407 мЕд/л), тестостерон — 17,43 нмоль/л (12,0—35,0 нмоль/л), ТТГ — 1,47 мЕд/л (0,4—4,0 мЕд/л).
Биохимический анализ крови: АСТ — 40 Ед/л (норма менее 37 Ед/л), АЛТ — 38 Ед/л (менее 41 Ед/л), общий билирубин — 9,8 мкмоль/л (5—21 мкмоль/л), глюкоза — 5,1 ммоль/л (4,1—5,9 ммоль/л), креатинин — 87 мкмоль/л (80—115 мкмоль/л), мочевина — 6,5 ммоль/л (2,5—6,4 ммоль/л).
С учетом данных осмотра и полученных результатов анализа крови (повышение уровня ФСГ и ЛГ) был заподозрен синдром Клайнфельтера, в связи с чем пациенту было рекомендовано проведение цитогенетического исследования кариотипа.
По результатам кариотипирования выявлена немозаичная форма синдрома Клайнфельтера (47,ХХY).
По результатам анализа эякулята на 4-й день полового воздержания (июль 2010 г.): олигоспермия; олигоастенотератозооспермия (табл. 2). В связи с наличием повышенного уровня ФСГ, ЛГ, азооспермии в анамнезе, с согласия пациента была проведена криоконсервация эякулята.На основании клинической картины и данных обследования (кариотипирование, гормональное обследование) был поставлен диагноз: бесплодный брак; синдром Клайнфельтера (гипергонадотропный гипогонадизм), кариотип 47,XXY; олигоастенотератозооспермия.
Из анамнеза пациентки Ч.: соматический и гинекологический анамнез не отягощены. На основании данных осмотра, УЗИ органов малого таза и результатов анализов поставлен диагноз: бесплодие первичное, мужской фактор. Пациентам Б. и Ч. было рекомендовано достижение беременности методом ЭКО—ИКСИ с проведением ПГД для исключения рождения ребенка с анеуплоидией по половым хромосомам. Пациенту Б. была рекомендована заместительная гормональная терапия препаратами тестостерона после достижения беременности у супруги и проведения повторной криоконсервации эякулята.
В октябре 2010 г. в клинике МАМА проведено лечение методом ЭКО. В результате трансвагинальной пункции яичников пациентки Ч. получено 9 ооцитов стадии MII нормальной морфологии.
Для проведения фертилизации in vitro использовали нативный эякулят пациента Б. со следующими показателями: объем — 2,8 мл, pH 7,9; олигозооспермия (0,5 мл/мл).
Обработку эякулята осуществляли с применением ступенчатых градиентов плотности SupraSperm («FertiPro», Бельгия) методом центрифугирования с последующей флотацией.
В результате обработки была выделена фракция прогрессивно-подвижных сперматозоидов нормальной морфологии в количестве, достаточном для проведения фертилизации методом инъекции единичного сперматозоида в яйцеклетку женщины (ИКСИ).
Через 16 ч после проведения процедуры ИКСИ в 6 ооцитах визуализированы пары пронуклеусов. К5-м суткам культивирования in vitro 3 эмбриона из шести достигли стадии бластоцисты (3АА, 3АB, 3AB по системе классификации Гарднера), 3 эмбрионаостановились в развитии на стадиях дробления.
Всем 3 бластоцистам была проведена процедура биопсии клеток трофэктодермы с последующим генетическим исследованием численных нарушений половых хромосом и хромосомы 21. Генетический анализ проводили методом FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) с использованием ДНК-зондов CEP X, CEP Y, LSI 21 («Vysis», США).
По результатам ПГД, у 1 из 3 эмбрионов выявлена моносомия X0, у 2 других эмбрионов анеуплоидия половых хромосом, а также хромосомы 21 не выявлена (см. рисунок).
Эмбрионы женского и мужского пола (XX, XY) были трансплантированы в матку пациентке Ч. На 14-е сутки после переноса эмбрионов в крови пациентки выявлено содержание β-чХГ в концентрации 1278 мЕД/мл, а на 21-е сутки после переноса в полости матки методом УЗИ визуализировано одно плодное яйцо, соответствующее 5—6 акушерским неделям беременности. На сроке беременности 12 нед пациентке Ч. была рекомендована консультация генетика. По результатам генетического скрининга, генетический риск не превышал общепопуляционный. Родоразрешение путем кесарева сечения пациентке Ч. произведено на сроке 36—37 нед беременности 5 июня 2011 г. Родился живой доношенный мальчик — масса тела 3100 г, длина 49 см, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов. По настоянию пациентов было проведено генетическое исследование новорожденного мальчика — кариотип 46XY.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, рождение здорового ребенка показывает возможность преодоления бесплодия у пациентов с немозаичной формой синдрома Клайнфельтера методом ЭКО—ИКСИ с применением преимплантационной генетической диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Нишлаг Э., Бере Г.М. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. М: МИА 2005.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М: Медицина 2000.
3. Abramsky L., Chapple J. 47,XXY (Klinefelter syndrome) and 47,XYY: estimated rates of and indication for postnatal diagnosis with implications for prenatal counseling. Prenat Diagn 1997; 17: 363—368.
4. Gordon D.L., Krmpotic E., Thomas W., Gandy H.M., Paulsen C.A. Pathologic testicular findings in Klinefelter`s syndrome 47,XXY vs 46,XY/47,XXY. Arch Int Med 1972; 130: 726—729.
5. Jockenhovel F., Nieschlag E. Primare testikulare Erkrankungen. In: Endocrinologie. Ed. R.D. Hesch. Munchen: Urban&Schwarzenberg 1989; 928—951.
6. Nielsen J., Pelsen B., Sornensen K. Follow-up of 30 Klinefelte males treated with testosterone. Clin Genet 1988; 33: 262—269.
7. Yarali Hakan. TESE–ICSI in patients with non-mosaic Klinefelte syndrome. RBM Online 2009; 18: 6: 756—760.
8. Schiff J.D., Palermo G.D., Veeck L.L., Goldstein M., Rosenwaks Z., Schlegel P.N. Success of testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in men with Klinefelter syndrome J Clin Endocrinol Metab 2005; as doi:10.1210/jc.2004—2322.
9. Staessen C., Tournaye H., Van Assche E. et al. PGD in 47,XXY Klinefelter’ syndrome patients. Human Reprod Update2003; 9: 319—330.
10. Kahraman S., Findikli N., Berkil H. et al. Results of preimplantation genetic diagnosis in patients with Klinefelter’s syndrome Reproductive BioMedicine Online 2003; 7: 346—352.