Как заболевания щитовидной железы могут помешать ЭКО
Что может обнаружить врач? Есть несколько заболеваний щитовидной железы, которые могут не иметь особых симптомов, но при этом не дают женщине стать мамой: мешают овуляции или провоцируют выкидыши. Конечно, чаще всего выясняется, что у женщины сразу несколько факторов, вызывающих бесплодие, но практически никогда нельзя сказать, какой из них главный. Поэтому изолированное лечение проблем с щитовидной железой чаще всего не повышает шансы зачатия естественным путем. Однако без коррекции таких заболеваний нельзя вступать в программу ЭКО.
Чтобы выяснить, можно ли в чем-то винить щитовидную железу, эндокринолог назначает несколько исследований:
1. УЗИ щитовидной железы. Так можно обнаружить узловое образование в структуре железы. Если оно больше 1 см в диаметре, врачи делают биопсию (забирают небольшой кусочек ткани), чтобы убедиться в отсутствии злокачественной опухоли.
2. Сцинтиграфия — исследование щитовидной железы с помощью радиоизотопов.
3. Анализ гормонов щитовидной железы. Благодаря ему можно выявить нарушения функции щитовидной железы, которые провоцируют бесплодие.
Гипотиреоз
«В случае, когда повышен уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и понижен уровень тироксина, мы имеем дело с явным (манифестным) гипотиреозом, — рассказывает эндокринолог клиники МАМА Елена Ивановна Ельцова. — Тироксин вырабатывается щитовидной железой, ТТГ — гипофизом, как бы „вышестоящей инстанцией“. Взаимоотношения между этими гормонами строятся по типу обратной связи — это своего рода качели». Если железа производит избыток тироксина — уровень ТТГ, вырабатываемого гипофизом, оказывается за пределами нижней границы нормы. И наоборот — если производство тироксина снижается, уровень ТТГ превышает верхнюю границу нормы.
Существует также и субклинический гипотиреоз — без значимых симптомов. Когда женщина не беременна, к нему относят состояние, при котором уровень ТТГ повышен, а свободный Т4 (часть тироксина) — в норме. При беременности же ТТГ должен быть в пределах триместр-специфического диапазона — меньшего, чем обычный. Если уровень гормона выходит за пределы верхней границы при нормальном свободном Т4, речь идет о субклиническом гипотиреозе.
И явный гипотиреоз, и субклинический могут сопровождаться неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода. Поэтому женщина должна принимать препараты тироксина, чтобы привести к норме гормональный уровень до наступления беременности. Перед зачатием уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л.
«К сожалению, ТТГ — гормон „непoворотливый“, — объясняет Елена Ивановна Ельцова, — за неделю его невозможно нормализовать. При назначении терапии препаратами тироксина или при изменении дозы принимаемого тироксина уровень ТТГ надо проверять спустя 4–6 недель — не раньше. Поэтому нужно заранее проконсультироваться у эндокринолога, а не за неделю до вступления в программу ЭКО — чтобы у врача было время для маневра». Гипотиреоз не является противопоказанием к беременности, но он требует пристального контроля, потому что может мешать овуляции, провоцировать выкидыши и быть причиной снижения интеллектуальных способностей ребенка.
Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хасимото)
При гипотиреозе врач может назначить анализ на антитела к тканям щитовидной железы. Это нужно для того, чтобы выявить, нет ли у женщины аутоиммунного тиреоидита — состояния, при котором собственные иммунные клетки атакуют щитовидную железу. Именно это заболевание может стать причиной гипотиреоза.
Бывают ситуации, когда женщина, планирующая беременность, является носительницей антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) или антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ), при этом ее ТТГ находится в границах нормы, но выше 2,5 мЕд/л. Поставить «диагноз» гипотиреоз в таком случае нельзя, хотя коррекция препаратами тироксина на этапе подготовки к беременности требуется. Дело в том, что носительство антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину — это фактор риска развития и прогрессирования гипотиреоза во время беременности, возникновения послеродового тиреоидита, увеличения вероятности выкидыша. То же самое касается ситуации, когда женщина готовится к ЭКО: при вступлении в программу ТТГ у нее должен быть менее 2,5 мЕд/л.
Тиреотоксикоз
Когда гормоны щитовидной железы (Т4-тироксин и Т3-трийодтиронин) присутствуют в избытке, а ТТГ подавлен, это значит, что у женщины тиреотоксикоз. Чтобы выяснить причину нарушения, необходимо провести несколько исследований:
— сцинтиграфию;
— анализ на свободные фракции Т3 и Т4;
— анализ на антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ). Это необходимо, чтобы выяснить, нет ли у женщины болезни Грейвса (базедовой болезни, раньше ее еще называли диффузным токсическим зобом, в настоящее время этот термин нельзя назвать корректным: не всегда при болезни Грейвса объем железы увеличен). Антитела к рецепторам ТТГ свободно проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода (у него с 12-й недели беременности работает своя собственная щитовидная железа). Это может привести к нарушению ее функции и вызвать у плода задержку роста, отечность, зоб и сердечную недостаточность.
Тиреотоксикоз — это противопоказание к программе ЭКО. Количество осложнений, которые могут возникнуть у женщины с таким диагнозом, очень велико. Это и преэклампсия, и выкидыш, и преждевременные роды, и отслойка плаценты. Поэтому тиреотоксикоз требует коррекции. Какой — зависит от полученных результатов. Это может быть терапия радиоактивным йодом, если диагноз — болезнь Грейвса. Работа железы при таком лечении полностью подавляется. После этого за 6–12 месяцев подбирается заместительная доза тироксина, которую женщина будет принимать в течение жизни. Спустя год после проведения радиотерапии возможно вступление в программу ЭКО.
Другой вариант лечения — операция. Ее рекомендуют, если щитовидная железа при болезни Грейвса очень крупных размеров. После оперативного удаления щитовидной железы в течение 6–12 месяцев подбирается заместительная доза тироксина — такая, чтобы при планировании беременности уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л.
Третий вид терапии тиреотоксикоза — это тиреостатики, препараты на основе тиамазола или пропилтиоурацила (ПТУ), подавляющие выработку избыточного количества гормонов щитовидной железы. «Лечение может проводиться до полутора-двух лет, затем препараты отменяются, и в течение еще полугода мы смотрим, не будет ли рецидива, — объясняет Елена Ивановна Ельцова. — По времени это самый затратный путь достижения эутиреоза (нормальной работы щитовидной железы). Если мы планируем программу ЭКО, лучше предпочесть два первых метода».
Субклинический гипертиреоз
Когда уровень тироксина нормальный, а ТТГ подавлен, речь обычно идет о субклиническом гипертиреозе. В этом случае врач назначает дополнительные исследования:
— повторный анализ гормонов щитовидной железы;
— анализ на антитела к рецепторам ТТГ;
— сцинтиграфию. Она позволяет выявить, нет ли у женщины функциональной автономии (ФА) щитовидной железы — состояния, при котором клетки щитовидной железы производят тироксин независимо от влияния тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). При функциональной автономии один или несколько участков щитовидной железы описываются как «горячие» узлы из-за того, что они избыточно поглощают радиофармпрепарат. Это могут быть и небольшие группы клеток, тогда функциональная автономия называется диссеминированной, то есть рассеянной. Методы ее лечения: операция, терапия радиоактивным йодом либо наблюдение с запретом на введение препаратов йода.
Если функциональной автономии нет, то в состоянии субклинического гипертиреоза можно входить в программу ЭКО при нормальных значениях свободных фракциях тиреоидных гормонов. Проверять их уровень нужно будет каждые четыре недели.
Все описанные патологии работы щитовидной железы — это риск потери беременности на ранних сроках и нарушений развития плода из-за плацентарной недостаточности. Во время беременности у самой женщины увеличивается риск усугубления уже имеющихся заболеваний щитовидной железы, их перехода из субклинической в манифестную, явную, форму. Поэтому откладывать визит к эндокринологу перед программой ЭКО не стоит: врачу может потребоваться время для проведения обследования и коррекции выявленных нарушений.
