«Азооспермия» — что делать?

У 10% мужчин, обратившихся с бесплодием, при сдаче спермы выявляется «азооспермия» (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). С этим заключением мужчина идет к врачу, который начинает лечить все, что угодно: от варикоцеле до хронического простатита. Именно так обычно начинается долгий и неправильный путь многих наших пациентов. 

Почему неправильный? Чтобы установить причину азооспермии, нужно провести ряд вполне определенных тестов, в том числе анализ крови на ряд гормональных показателей, отражающих функцию яичек. Иногда, например, чтобы заподозрить такое генетическое заболевание, как синдром Каллмана достаточно спросить у пациента, различает ли он запахи. Зачастую это не делается: врач видит при осмотре варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) и решает не проводить дальнейшие исследования, так как считает, что дело именно в этой патологии. 

Но варикоцеле может оказывать лишь незначительное влияние на качество спермы, а причина будет в генетическом нарушении, которое можно заподозрить после анализа на гормоны. Как результат — прооперировано варикоцеле, но сперматозоидов в сперме по-прежнему нет.

Только после этого мужчина обычно начинает активнее искать информацию об азооспермии, и понимает, что нужно идти в специализированную клинику.

Но время часто играет очень важную роль при азооспермии. Чем раньше оказана помощь, тем выше шансы на успех.

В некоторых случаях при азооспермии помогает консервативная терапия, то есть прием препаратов. Так, например, бывает при том же синдроме Каллмана или при использовании анаболических стероидов, когда прекращается производство сперматозоидов.

Но в подавляющем большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство:

• PESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка),
• TESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из ткани яичка),
• MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка),
• TESE (экстракция сперматозоидов из ткани яичка) или стандартная открытая биопсия,
• micro-TESE (микрохирургическая экстракция сперматозоидов из ткани яичка).

Во всех этих случаях операцию можно выполнить под местной анестезией, мужчина в тот же день отправляется домой. Иногда требуется прием простых обезболивающих. Заживление происходит достаточно быстро, однако первые 10 дней нужно воздержаться от половых контактов и активных тренировок.

Противопоказаний к таким операциям немного: это тяжелые некомпенсированные (нелеченные) заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, заболевания, сопровождающиеся нарушением свертываемости крови, а также воспалительные заболевания органов мошонки.

Что делать при обструктивной азооспермии?

При обструктивной азооспермии (когда сперматозоиды формируются, но из-за закупорки канальцев не попадают в эякулят) можно выполнять любую из этих операций: PESA, TESA, MESA или TESE. Никаких особых преимуществ ни у одной из них нет.

В первых двух случаях не делается никаких надрезов: игла вводится в придаток яичка (PESA) или в само яичко (TESA), и шприцом отсасывается жидкость, в которой в последствии ищут сперматозоиды.

При MESA под местной анестезией рассекается кожа мошонки, затем под микроскопом делается разрез на оболочке придатка, чтобы оголить канальцы.

После этого с помощью тончайшей микропипетки прокалывается каналец и из него отсасывается жидкость, в дальнейшем в ней ищут сперматозоиды.

Во время TESE под местной анестезией делается небольшой разрез мошонки и вырезаются различные участки яичка для того, чтобы в них искать сперматозоиды.

По возможности врачи стараются использовать методы без разрезов, то есть минимально инвазивные — PESA и TESA. Но минус этих вмешательств в том, что врач действует вслепую (возможно повреждение сосудов) и результат может быть хуже.

Все эти операции проводятся с тем расчетом, что впоследствии полученные сперматозоиды будут заморожены или сразу будут использованы для оплодотворения ооцитов в программе ЭКО-ИКСИ. Диагностическая биопсия без возможности заморозки полученных сперматозоидов НЕ РЕКОМЕНДОВАНА. Однако некоторые врачи до сих пор используют ее, когда хотят понять, есть ли в яичках достаточно сперматозоидов или азооспермия необструктивная и созревание сперматозоидов нарушено. В этом случае после прокола и отсасывания жидкости из яичка полученные сперматозоиды не используют и просто утилизируют, затем необходима повторная операция для получения сперматозоидов. Такой подход, предполагающий два хирургических вмешательства, не только нелогичен, но и подвергает пациента неоправданному дополнительному риску.

При обструктивной азооспермии иногда также выполняется операция по восстановлению проходимости семявыносящих протоков. Эффективнее всего проводить ее после вазэктомии (рассечения семявыносящих протоков как метод контрацепции). В остальных случаях через некоторое время закупорка может возникнуть снова.

Что делать при необструктивной азооспермии?

Если у мужчины необструктивная азооспермия и сперматозоиды практически не созревают, «золотым стандартом» лечения является операция micro-TESE. Под местной анестезией хирург надрезает оболочку яичка и под микроскопом (при 25—30-кратном увеличении) ищет очаг сохранившегося сперматогенеза, место, где и будут находиться сперматозоиды. Обычно это расширенные семенные канальцы, отличающиеся по цвету и контрастности от большинства. Эмбриолог, присутствующий в операционной, на месте проверяет качество сперматозоидов и определяет, нужно ли искать еще. В клинике МАМА получить сперматозоиды удается у 40 процентов мужчин с необструктивной азооспермией. По всей России таким пациентам помогают в считанном количестве клиник, в остальных местах у мужчины с необструктивной азооспермией практически нет шансов стать биологическим отцом своему ребенку.

Эффективность операции зависит от диагноза, опыта хирурга и наличия хорошего оборудования. Например, опытный врач не боится открыть яичко максимально. Дело в том, что при травме яичка с разрывом белочной оболочки орган традиционно удаляется. И врачу без опыта трудно перестроиться и понять, что при micro-TESE нужно смело разрезать белочную оболочку и по максимуму открывать яичко, чтобы лучше рассмотреть наличие расширенных канальцев.

Осложнения при micro-TESE минимальны. Чтобы предупредить аллергическую реакцию на препараты, предварительно применяются антигистаминные средства. После операции для профилактики инфекционного воспаления, обязательно применяется антибактериальная терапия.

После получения и обработки, сперматозоиды вводят непосредственно в яйцеклетки (эта процедура называется ИКСИ). На 5 день после оплодотворения полученный эмбрион или эмбрионы переносят в матку женщины. Однако если азооспермия вызвана генетическим заболеванием, иногда до этого требуется провести преимплантационную генетическую диагностику эмбриона, чтобы исключить наследование этой патологии.

Как проходит программа ЭКО при азооспермии?

Есть два пути проведения экстракорпорального оплодотворения при азооспермии, которая требует хирургического вмешательства:

• Женщине проводят стимуляцию суперовуляции и путем пункции, получают яйцеклетки. В это же время выполняют операцию по забору сперматозоидов у мужчины. В этом случае пара должна решить заранее, как поступить, если сперматозоиды не будут получены. Если речь идет о micro-TESE, то есть самой эффективной операции, то у пары есть следующий выбор. Она может забронировать для последующего использования донорскую сперму или принять решение о заморозке ооцитов.
• Мужчине проводится операция по забору сперматозоидов, после чего сперматозоиды замораживаются, затем женщина проходит программу ЭКО.